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sábado, 17 de enero de 2009

Clase III


Tratamiento compensatorio de la clase III
en ortodoncia fija.

Introducción
Realizando una breve reseña histórica acerca del arco utilitario ideado por Ricketts1, no debemos olvidar que no fue ideado para realizar protrusión. Ricketts, tras observar que durante el cierre rápido de espacios en casos tratados con extracciones, los premolares y molares se intruían y el canino se inclinaba excesivamente hacia distal, intentó compensarlo con un arco de .016" colocado por debajo de los premolares y con asas a nivel de molares y a nivel anterior. El efecto de este arco resultó ser una proinclinación de los incisivos y también un movimiento de intrusión del frente anterior.

A partir de estos resultados se fue adaptando la sección (calibre) del alambre hasta usar finalmente un arco Elgiloy (cromo-cobalto) azul de .016" x .016". Este arco presentaba un escalón a mesial del molar y un escalón anterior a distal del incisivo lateral. Se indicaba exclusivamente en casos en los que estaba indicada la retrusión del frente anterior (casos con extracciones) pero por su efecto a nivel del frente anterior, se puso de manifiesto otros posibles usos de este arco como: ganar longitud de arcada, tratamiento de la Clase II, 1; tratamiento de la Clase II, 2 y tratamiento de la mordida cruzada anterior. Teniendo en cuenta su gran utilidad se le dio el nombre de arco utilitario.
  1. Diagnóstico y pronóstico
    Los casos en los que está indicado camuflar o compensar
    la Clase III son2,3:
    – Clase III dental con Clase I o Clase III esquelética leve.
    – Clase III funcional con deslizamiento anterior oanterior y lateral de la mandíbula.
    – Clase III con hipoplasia del maxilar superior perocon tamaño y posición mandibular normal.
    – Anomalía que afecte sólo un plano (sagital) sin afectación del plano vertical (paciente braquifacial o dólicofacial) y sin afectación del plano transversal (asimetrías).
    – Caracteres faciales secundarios estéticos favorables: evaluación de la frente, nariz, ángulo nasolabial y mentón.

También son más favorables para el tratamiento de compensación los casos que presentan:

– Apiñamientos en el maxilar superior (especialmenteen el sector incisivo).
– Retroinclinación (torque negativo) de los incisivos superiores.
– Sin apiñamiento en los incisivos inferiores o presencia de diastemas en estos dientes.
– Proinclinación (torque positivo) de los incisivos superiores.
– No presente mordida cruzada posterior.
– Simetría de las arcadas dentales y de la relación intermaxilar.
– Mordida profunda anterior.

Por el contrario son factores negativos:

– Respiración bucal.
– Deglución atípica.
– Posición adelantada lingual.
– Amígdalas hipertróficas.
– Presencia de adenoides.

Estos factores afectarán no sólo a la corrección sino también a la estabilidad post-tratamiento por lo que se deben estudiar las causas e indicar la reeducación del paciente.
Antes de realizar la protrusión del frente anterior superior se debe evaluar el espesor de la encía vestibular superior. Si es de biotipo fino, nos limita el tratamiento de protrusión. También condiciona el tratamiento de protrusión el espesor de la cortical vestibular (raíces palpables), la presencia de bolsas periodontales y la recesión vestibular de las encías.
Mecánica de tratamiento
El tratamiento de compensación consiste básicamente en realizar protrusión del frente superior y/o tracción anterior superior (ortodóncica u ortopédica). En casos de mordida profunda anterior resultan muy útiles los build-ups molares para facilitar la corrección y evitar la sobrecarga de fuerza oclusal sobre los incisivos. A continuación realizaremos una comparación entre el arco
de utilitario de protrusión, la tracción anterior con brazos de fuerza, y el arco utilitario modificado para tracción anterior (AUTA) propuesto por el Dr. Echarri4,5.

Arco utilitario de protrusión

El arco utilitario de protrusión se realiza con alambre de .016" x .016" de cromo-cobalto azul o de cromoníquel. Este arco presenta una sección incisiva a nivel de los surcos (slots) de los bracotes de los cuatro incisivos. A continuación se realiza un doblez de 100-110º hacia gingival y otro doblez con el mismo ángulo hacia distal para conformar un escalón gingival de 4 mm. Este escalón no debe ser perpendicular para facilitar la activación como se explicará más adelante. A nivel del tubo del primer molar (segundo molar temporario en casos de dentición mixta temprana) se realiza un escalón perpendicular también de 4 mm para permitir que el arco entre en este tubo. Paraque el arco utilitario tenga una acción de protrusión, este doblez se debe realizar 2 mm más distal que el extremo mesial del tubo del molar. De este forma cuando el arco entra en los tubos molares quedará separado de los brackets de incisivos en 2 mm y al ligarlo provocará en el movimiento vestibular de estos dientes.

La parte del arco que entra en el tubo molar se activará con 10º de tip-back de forma que al introducir el arco en los tubos molares, la sección incisiva del mismo se desplazará hacia gingival quedando a nivel del margen gingival. Debido a la inclinación de los molares y la inclinación de cementado de los tubos molares, el arco podría quedar desnivelado a nivel anterior. Esto se
debe compensar a nivel del tip-back del arco para evitar que provoque una inclinación de los incisivos. Se comprueba con el arco utilitario en posición en boca.
Se deberá incorporar 10º de toe-in en el sector molar

Si a nivel de los incisivos se observan apiñamientos podemos incorporar en el arco asas en "T" para poder ligar el arco dentro del slot de los brackets de los 4 incisivos. Se pueden realizar de 0 a 3 asas en "T" dependiendo del grado de apiñamiento.

También es importante controlar el torque del arco utilitario a nivel del incisivo lateral y del molar para evitar que la parte libre del arco utilitario pueda provocar lesiones en los tejidos blandos gingivales o yugales. El arco utilitario de protrusión provoca aumento del overjet, aumento del torque pero con disminución del overbite.

La activación del arco utilitario para intrusión se realiza con el alicate de 3 puntas o de media caña, a nivel de la parte más anterior del sector lateral del arco. La activación del arco utilitario para protrusión de incisivos se puede realizar con el alicate de ramas planas en los ángulos del escalón mesial o con el alicate de 3 puntas o de media caña como en el escalón mesial.
A nivel de molar podemos activar el arco utilitario para modificar el torque, la inclinación y/o la rotación molar.

Tracción anterior con brazos de fuerza ("Power Arms")
La tracción anterior se puede realizar a través de un brazo de fuerza ("power arm") hasta una máscara facial o una mentonera. De esta forma la dirección de la fuerza se realiza hacia abajo y adelante. Se deben utilizar elásticos medium de 3,5 onzas ya que se busca un efecto ortodóncico sobre los incisivos y no una acción ortopédica sobre el maxilar superior.

La acción de la tracción anterior realizada con brazos de fuerza provoca aumento de overjet, aumento de overbite, y disminución del torque.

Modificación del arco utilitario para tracción anterior (AUTA)
El autor4,5 ha realizado una modificación del arco utilitario agregando asas en "L" para tracción anterior a nivel del escalón mesial del arco "L" en la parte anterior del arco.

Este arco está también confeccionado con alambre .016" x .016" de cromo níquel o de cromo cobalto azul. A nivel distal del incisivo lateral sube 7 mm para realizar el asa en "L", y continúa a nivel de los márgenes gingivales de caninos y premolares. Este segmento del arco debe llegar hasta 2 mm más distal que el extremo mesial del tubo molar. Luego se hace un escalón oclusal de 4 mm con un ángulo de 90º para que el arco pueda ser introducido en el tubo. Se incorporan 10º de tip-back, pero al igual que el arco utilitario normal se debe nivelar a nivel incisivo. También se incorporan 10º de toe-in. Se recomienda también realizar un doblez distal para evitar las molestias que se podrían ocasionar si el arco se sale del tubo molar.

Utilizando el arco utilitario modificado para tracción anterior (AUTA) se combinan ambos efectos del arco utilitario de protrusión y de la tracción anterior con brazo de fuerza: aumento efectivo del overjet pero sin modificar el overbite ni el torque.La tracción anterior se realiza por la noche y 2 horas diurnas con elásticos 3½ onzas (medium) y 3/16" desde el asa en "L" hasta la mentonera inversa o hasta la máscara facial dependiendo de que esté indicado o no un efecto de control de crecimiento sobre la mandíbula.

Durante el día actúa únicamente el arco utilitario de protrusión y al usar los elásticos actúa la tracción anterior con brazos de fuerza.
El control del torque y del overbite se realiza mediante la cantidad de horas que se indica el uso de elásticos y la activación del arco utilitario. Especialmente en los casos en que se active la intrusión o la protrusión de una forma excesiva puede presentarse un efecto colateral a nivel del molar: la distoinclinación y/o distalización del primer molar, sobre todo si no ha erupcionado el segundo molar. Para compensar este efecto se pueden cementar las bandas en los segundos molares temporarios (en casos de dentición mixta temprana) o aumentar el anclaje molar con un botón de Nance, con una barra transpalatina de Goshgarian, o con un arco seccional de anclaje.

En casos de sobremordida se indica la colocación de build-ups molares o de una placa o férula inferior de clase III.

1 comentario:

Anónimo dijo...

Hey, I am checking this blog using the phone and this appears to be kind of odd. Thought you'd wish to know. This is a great write-up nevertheless, did not mess that up.

- David