VTO RESUMIDO

Es un procedimiento más simple porque no se consideran las modificaciones producidas por el crecimiento. Se puede utilizar en pacientes adultos o para simplificar más aún el VTO en pacientes con crecimiento.

En la mayoría de los casos, se calcan directa- mente del trazado original y con las mismas dimensiones todas las estructuras y planos que se describen para el VTO anteriormente desarrollado, haciendo modificaciones de convexidad, dentarias y del perfil labial

En los casos donde se prevea un cambio en el eje facial, se procede de igual forma que en el VIO con crecimiento. A continuación damos una guía para su trazado.
1. Calcar el plano Ba-Na desde CC a Na.

2. Desde CC trazar el eje facial, calcándolo directamente si no varía con el tratamiento, o modificándolo en casos de apertura o cierre.

3. Si el eje se abre: dejar superpuestos los puntos CC y girar el punto Na hacia arriba 1 mm por cada grado de apertura.

Si el eje se cierra: dejar superpuestos los puntos CC y girar el punto Na hacia abajo 1 mm por cada grado de cierre.

Desde esta posición calcar el eje facial, la sÍnfisis y el extremo anterior del eje del cuerpo mandibular.

4. Trazar el plano facial.

5. Superponer Ba-Na en Na y calcar el maxilar superior modificando el punto A de acuerdo a nuestra planificación. Trazar el plano A-Po.

6. Para calcar el plano oclusal superponemos los planos faciales. Si hubo modificación del eje, el maxilar superior y la sínfisis de ambos trazados no coinciden, se distribuye esta distancia en partes iguales a nivel de ANS y mentoniano y se calca el plano oclusal.

7. Ubicamos el punto incisivo inferior 1 mm por encima del plano oclusal y a la distancia del plano A-Po que hayamos previsto en nuestro cálculo. Utilizando la plantilla damos la angu- lación al incisivo previamente determinada para el caso y se calca el incisivo inferior.

8. Superponiendo el eje del cuerpo en Pm se coloca el molar inferior en la posición deseada.

9. El molar superior se traza en relación de Clase I con el inferior. En los casos de extracciones superiores se traza en Clase II.

10. Se traza el incisivo superior en posición correcta de overbite y overjet colocando su eje 50 más vertical que el eje facial.
Tejido blando

11. Superponiendo los planos faciales y la ENA, se calca la nariz hasta su base. El punto A blando se modifica de las misma manera que el punto A óseo.

12. Para calcar el labio superior se superponen los planos oclusales en la intersección con el plano
incisales de ambos incisivos superiores en 3 partes iguales mediante 2 trazos hechos sobre el plano oclusal. Superponiendo siempre los planos oclusales se desliza el trazado hasta que la marca más cercana al incisivo nuevo quede a la altura del punto incisal del incisivo original. En esta posición se calca el labio superior.

13. Para trazar el labio inferior se determina el punto medio del overbite y overjet en ambos trazados. Se superponen ambos puntos. Si los planos oclusales no están superpuestos, se mueve el trazado sólo verticalmente hasta que éstos coincidan. Se calca el labio inferior.

14. Se superponen las sínfisis y se calca el tejido blando del mentón, uniéndolo al labio inferior.

15. Trazar el plano estético.

¿Que es el eje de bisagra condíleo?

La cabeza del cóndilo rota bajo el disco. Esta rotación puede realizarse a cualquier dimensión vertical en torno a una línea imaginaria que une los centros de rotación de cada cóndilo que conocemos como eje de bisagra. Este centro de rotación es constante en los cóndilos y por lo tanto a la mandíbula (y los dientes).
Existen varios métodos de localización del eje de bisagra posterior:
a) Eje de rotación aproximado o arbitrario localizado de acuerdo a los diferentes sistemas, por palpación, sistemas de medidas o con el arco facial mediante las olivas en los conductos auditivos externos.
b) Eje de rotación exacto que se registra mediante un localizador cinemático como pantógrafos o axiógrafos
En este segundo método, al registrar la distancia exacta entre eje de bisagra y las piezas dentarias inferiores, estaremos reproduciendo el arco de cierre mandibular exacto. Esta es una de las razones por que el eje de bisagra es tan importante ya que nos permite duplicar todos los arcos de cierre de la mandíbula en un instrumento. Este procedimiento será indispensable en todos aquellos procedimientos terapéuticos en que la dimensión vertical sea modificada। Entre estos figuran las cirugías que modifiquen la posición sagital y vertical de la maxila y en que se utilice un splint intermedio para su correcta ubicación. Solo reproduciendo exactamente el arco de cierre mandibular podremos usar la mandíbula (y sobre ella un splint intermedio) para ubicar correctamente la maxila en los tres sentidos del espacio.
El primer montaje en articulador lo efectuamos con un eje de bisagra arbitrario, el que obtenemos con un arco facial, en un punto predeterminado, por lo general muy próximo al verdadero eje. Como ya explicáramos los ejes de rotación condilar son registrados en el conducto auditivo externo mediante las olivas del arco facial de acuerdo al diseño hecho por el Dr. Stuart, según el cual la distancia entre las piezas plásticas y el centro de rotación condilar se encuentra en promedio 4 mm. adelante y a una angulación de 30 grados con respecto al plano eje- orbitario. Utilizando este eje de bisagra arbitrario como punto de referencia posterior podemos montar el modelo superior en el articulador a una distancia de los cóndilos muy similar a la encontrada en el paciente. Se ha comprobado que el 75.5% de las localizaciones efectuadas por este sistema están a una distancia menor de 6 mm. del verdadero eje de bisagra.
El punto de referencia anterior es también arbitrario y es denominado 3er punto de referencia o punto orbitario por su cercanía a esta estructura (nada tiene que ver con el punto orbitario cefalométrico). Es determinado, dependiendo del articulador, a una distancia específica del puente de la nariz o de los bordes incisales de los incisivos superiores.
Se establece así, con los dos puntos de referencia posteriores y el punto de referencia anterior, el plano eje-orbitario en relación al cual quedará montado el modelo maxilar.

Para los efectos diagnósticos, la transferencia de la relación entre el arco maxilar y este eje de bisagra arbitrario es un sistema conveniente y suficiente. Sin embargo, si se contempla cualquier aumento o disminución de la dimensión vertical, la utilización de un eje cinemático de bisagra será fundamental.
Es importante recalcar que el registro inicial de RG, que también llamamos Registro de Primer Intento, no representa la verdadera relación céntrica. No obstante en niños asintomátícos y fáciles de manipular lo más probable es que con este registro estemos lo suficientemente cerca como para poder hacer un diagnóstico y plan de tratamiento adecuado. La única forma de lograr la verdadera RG, es obteniendo la posición estabilizada mandibular, para lo cual será necesario desprogramar la neuromusculatura de su posición propioceptiva. Para ello interpondremos un elemento que separe por un tiempo los dientes de su oclusión habitual y se rompa así la programación de la neuromusculatura a la posición mandibular dictada por los dientes.
Diversos métodos se han empleado con este fin। Nuestra preferencia es la utilización de un plano o férula de deprogramación, de preferencia en el maxilar superior, que por reproducir artificialmente las características de una oclusión funcional mutuamente protegida, ha sido denominado también Plano orgánico
En este plano de cobertura total perseguimos lograr puntos de contacto bilaterales, simultáneos e igual intensidad de las cúspides de soporte, de cada una de las piezas dentarias .antagonistas (al menos un punto de contacto por diente), como también una guía incisiva y canina lo más armónica posible. Para ello estas guías deberán tener una altura e inclinación que produzca una separación inmediata y progresiva de las piezas posteriores en todos los movimientos excéntricos, que llegue a un máximo de 2 a 3 mm. en el extremo del movimiento. Estas guías deben ser completamente lisas y sin ninguna irregularidad que guíe o desvíe la mandíbula en sus excursiones. Es importante recalcar también que en los sucesivos controles del plano, buscamos mantener una superficie absolutamente lisa, sin huellas o improntas que puedan programar la posición mandibular. El objetivo, como es de suponer, es producir una total deprogramación de la neuromusculatura para lograr la posición condilar más asentada y con ello la verdadera posición mandibular, punto de partida de cualquier rehabilitación oclusal como también de un tratamiento ortodóncico quirúrgico.
No tardará mucho en constatar quien recién se inicia en estos procedimientos clínicos, la enorme frecuencia con que se presenta la discrepancia entre OC y AC. Inclusive podemos decir que la coincidencia entre OC y AC es un hallazgo raro. Lo importante sin embargo, es la magnitud de esta discrepancia porque como veremos, existe un rango de discrepancia a la cual en general podemos adaptarnos en buena forma sin caer en patología. Sin embargo, son innumerables los casos que sin síntomas ni signos presentan discrepancias tan importantes como para cambiar completamente el diagnóstico y plan de tratamiento.
En el fondo lo que buscamos es la Estabilización Mandibular mediante el tripodismo dado por la posición disco condilar asentada en ambas articulaciones por un lado y la oclusión por otro, en este caso una oclusión artificial mente obtenida a través del plano. Este tripoidismo entre oclusión y articulación como ya explicáramos, es uno de los aspectos que consideramos clave para la estabilidad del resultado y en su ausencia, una de las causas más frecuentes de recidiva.
Otro aspecto que nos parece fundamental dentro de los análisis previos al diagnóstico ortodóncico y muy especialmente previo a la instalación del plano, es efectuar un acucioso estudio articular.
Aunque no sea tema de este capítulo es necesario decir que nuestro enfoque del paciente con dísfunción o patología articular ya instalada, será completamente diferente.

Conversióन Cefalometrica

Cuando los arcos dentarios ocluyen en máxima intercuspidación (MIC) y los cóndilos en la cavidad glonoidea se encuentran desubicados de suposición ideal de relación céntrica (RC), las telerradiografías con fines de diagnóstico arrojarán datos con variables que podrían incidir desfavorablemente en la planificación de movimientos ortodóncicos. Movimientos tendientes a lograr que la oclusión céntrica o habitual (OC - OH) sea coincidente con la relación céntrica gnatológica. Los ortodoncistas que trabajan con la premisa: OC=RC frecuentemente deberán transformar los calcos cefalométricos standard (en máxima intercuspidación) en calcos donde el maxilar inferior se encuentre en relación céntrica. La técnica de conversión cefalométrica es simple, siguiendo pasos correctos, modificando los calcos iniciales con la aplicación de los hallazgos de desvíos en la ATM. Diferencias verificadas por medio de los modelos de estudio montados en relación céntrica en articuladores semiajustables del tipo arcón que posean indicadores para registros de posición condilar (CPI) (AU)