jueves, 24 de septiembre de 2009

Apiñamiento Ambiental y Apiñamiento Verdadero

Apiñamiento Hereditario

Los signos de una discrepancia hereditaria verdadera entre el tamaño de los dientes y el de las arcadas podrían reseñarse de la siguiente manera:

1.Protrusión alveolodental bimaxilar sin espaciamiento interproximal

2.Incisivos inferiores apiñados.

3.Un desplazamiento de la línea media de los incisivos inferiores permanentes, que
resulta en la exfoliación prematura del canino deciduo del lado con apiñamiento.

4.Desplazamiento de la línea media de los incisivos inferiores permanentes con los incisivos laterales del lado apiñado bloqueados, habitualmente hacia lingual, pero en ocasiones hacia lingual.

5.Área creciente de reabsorción externa en la parte mesial de las raíces de los caninos deciduos provocada por el apiñamiento de los incisivos laterales permanentes.

6.Exfoliación bilateral de los caninos inferiores deciduos, que da lugar a una posición verticalizada de los incisivos inferiores permanentes. Esto, a su vez, aumenta el resalte y/o la sobremordida.

7.Dispersión de los incisivos permanentes superiores o inferiores provocada por la posición apiñada de los caninos que no han erupcionado.

8.Recesión gingival en la superficie vestibular del incisivo inferior prominente.

9.Abultamiento prominente en el maxilar o la mandíbula causado por el apiñamiento de los caninos no erupcionados.

10.Discrepancia entre el tamaño de los dientes temporales y permanentes, q reduce el espacio de deriva.

11.Erupción ectópica de los primeros molares superiores permanentes, que da lugar a la exfoliación prematura de los segundos molares temporales, lo que indica la falta de desarrollo en la zona de la tuberosidad.

12.Posición en empalizada de los primeros, segundos y terceros molares superiores permanentes en la zona de la tuberosidad, que indica de nuevo una falta de desarrollo de los maxilares.

13.Retención de los segundos molares inferiores permanentes en ausencia de tratamiento.

Las discrepancias hereditarias verdaderas entre el tamaño de los dientes y de las arcadas deben diferenciarse de las denticiones apiñadas resultantes de factores que tienen una naturaleza más ambiental. El apiñamiento hereditario verdadero será tratado mejor probablemente con ayuda de extracciones, y, si se descubren pronto, con extracción seriada. Sin embargo, el apiñamiento resultante de factores ambientales puede ser tratado sin extracciones.

Apiñamiento Ambiental

El apiñamiento ambiental puede producirse en las siguientes condiciones:

1.Traumatismo.

2.Tratamiento iatrogénico.

3.Discrepancia en el tamaño de los dientes individuales.

4.Discrepancia entre el tamaño de los dientes inferiores y superiores mailares.

5.Aberración en la forma de los dientes.

6.Aberración en el patrón eruptivo de los dientes permanentes.

7.Transposición dentaria.

8.Reabsorción irregular de los dientes temporales.

9.Rotación de los dientes

10.Supresión de los dientes temporales.

11.Reducción de la longitud de la arcada provocada por caries interproximal en los dientes temporales.

12.Pérdida prematura de los dientes temporales, lo que da lugar a una reducción de la arcada por la migración ulterior de los dientes permanentes.

13.Secuencia de erupción alterada.

14.Secuencia de exfoliación de los dientes temporales.

15.Retención prolongada de los dientes temporales.

Debido a que la extracción seriada se lleva a cabo durante el período de dentición mixta, es importantísimo llevar a cabo un examen cuidadoso de la transformación desde la dentición decidua permanente.

viernes, 27 de febrero de 2009

VTO RESUMIDO

Es un procedimiento más simple porque no se consideran las modificaciones producidas por el crecimiento. Se puede utilizar en pacientes adultos o para simplificar más aún el VTO en pacientes con crecimiento.

En la mayoría de los casos, se calcan directa- mente del trazado original y con las mismas dimensiones todas las estructuras y planos que se describen para el VTO anteriormente desarrollado, haciendo modificaciones de convexidad, dentarias y del perfil labial

En los casos donde se prevea un cambio en el eje facial, se procede de igual forma que en el VIO con crecimiento. A continuación damos una guía para su trazado.
1. Calcar el plano Ba-Na desde CC a Na.
2. Desde CC trazar el eje facial, calcándolo directamente si no varía con el tratamiento, o modificándolo en casos de apertura o cierre.
3. Si el eje se abre: dejar superpuestos los puntos CC y girar el punto Na hacia arriba 1 mm por cada grado de apertura.
Si el eje se cierra: dejar superpuestos los puntos CC y girar el punto Na hacia abajo 1 mm por cada grado de cierre.
Desde esta posición calcar el eje facial, la sÍnfisis y el extremo anterior del eje del cuerpo mandibular.
4. Trazar el plano facial.
5. Superponer Ba-Na en Na y calcar el maxilar superior modificando el punto A de acuerdo a nuestra planificación. Trazar el plano A-Po.
6. Para calcar el plano oclusal superponemos los planos faciales. Si hubo modificación del eje, el maxilar superior y la sínfisis de ambos trazados no coinciden, se distribuye esta distancia en partes iguales a nivel de ANS y mentoniano y se calca el plano oclusal.
7. Ubicamos el punto incisivo inferior 1 mm por encima del plano oclusal y a la distancia del plano A-Po que hayamos previsto en nuestro cálculo. Utilizando la plantilla damos la angu- lación al incisivo previamente determinada para el caso y se calca el incisivo inferior.
8. Superponiendo el eje del cuerpo en Pm se coloca el molar inferior en la posición deseada.
9. El molar superior se traza en relación de Clase I con el inferior. En los casos de extracciones superiores se traza en Clase II.
10. Se traza el incisivo superior en posición correcta de overbite y overjet colocando su eje 50 más vertical que el eje facial.
Tejido blando
11. Superponiendo los planos faciales y la ENA, se calca la nariz hasta su base. El punto A blando se modifica de las misma manera que el punto A óseo.
12. Para calcar el labio superior se superponen los planos oclusales en la intersección con el plano
incisales de ambos incisivos superiores en 3 partes iguales mediante 2 trazos hechos sobre el plano oclusal. Superponiendo siempre los planos oclusales se desliza el trazado hasta que la marca más cercana al incisivo nuevo quede a la altura del punto incisal del incisivo original. En esta posición se calca el labio superior.
13. Para trazar el labio inferior se determina el punto medio del overbite y overjet en ambos trazados. Se superponen ambos puntos. Si los planos oclusales no están superpuestos, se mueve el trazado sólo verticalmente hasta que éstos coincidan. Se calca el labio inferior.
14. Se superponen las sínfisis y se calca el tejido blando del mentón, uniéndolo al labio inferior.
15. Trazar el plano estético.

viernes, 20 de febrero de 2009

¿Que es el eje de bisagra condíleo?

La cabeza del cóndilo rota bajo el disco. Esta rotación puede realizarse a cualquier dimensión vertical en torno a una línea imaginaria que une los centros de rotación de cada cóndilo que conocemos como eje de bisagra. Este centro de rotación es constante en los cóndilos y por lo tanto a la mandíbula (y los dientes).
Existen varios métodos de localización del eje de bisagra posterior:
a) Eje de rotación aproximado o arbitrario localizado de acuerdo a los diferentes sistemas, por palpación, sistemas de medidas o con el arco facial mediante las olivas en los conductos auditivos externos.
b) Eje de rotación exacto que se registra mediante un localizador cinemático como pantógrafos o axiógrafos
En este segundo método, al registrar la distancia exacta entre eje de bisagra y las piezas dentarias inferiores, estaremos reproduciendo el arco de cierre mandibular exacto. Esta es una de las razones por que el eje de bisagra es tan importante ya que nos permite duplicar todos los arcos de cierre de la mandíbula en un instrumento. Este procedimiento será indispensable en todos aquellos procedimientos terapéuticos en que la dimensión vertical sea modificada। Entre estos figuran las cirugías que modifiquen la posición sagital y vertical de la maxila y en que se utilice un splint intermedio para su correcta ubicación. Solo reproduciendo exactamente el arco de cierre mandibular podremos usar la mandíbula (y sobre ella un splint intermedio) para ubicar correctamente la maxila en los tres sentidos del espacio.

El primer montaje en articulador lo efectuamos con un eje de bisagra arbitrario, el que obtenemos con un arco facial, en un punto predeterminado, por lo general muy próximo al verdadero eje. Como ya explicáramos los ejes de rotación condilar son registrados en el conducto auditivo externo mediante las olivas del arco facial de acuerdo al diseño hecho por el Dr. Stuart, según el cual la distancia entre las piezas plásticas y el centro de rotación condilar se encuentra en promedio 4 mm. adelante y a una angulación de 30 grados con respecto al plano eje- orbitario. Utilizando este eje de bisagra arbitrario como punto de referencia posterior podemos montar el modelo superior en el articulador a una distancia de los cóndilos muy similar a la encontrada en el paciente. Se ha comprobado que el 75.5% de las localizaciones efectuadas por este sistema están a una distancia menor de 6 mm. del verdadero eje de bisagra.
El punto de referencia anterior es también arbitrario y es denominado 3er punto de referencia o punto orbitario por su cercanía a esta estructura (nada tiene que ver con el punto orbitario cefalométrico). Es determinado, dependiendo del articulador, a una distancia específica del puente de la nariz o de los bordes incisales de los incisivos superiores.
Se establece así, con los dos puntos de referencia posteriores y el punto de referencia anterior, el plano eje-orbitario en relación al cual quedará montado el modelo maxilar.

Para los efectos diagnósticos, la transferencia de la relación entre el arco maxilar y este eje de bisagra arbitrario es un sistema conveniente y suficiente. Sin embargo, si se contempla cualquier aumento o disminución de la dimensión vertical, la utilización de un eje cinemático de bisagra será fundamental.
Es importante recalcar que el registro inicial de RG, que también llamamos Registro de Primer Intento, no representa la verdadera relación céntrica. No obstante en niños asintomátícos y fáciles de manipular lo más probable es que con este registro estemos lo suficientemente cerca como para poder hacer un diagnóstico y plan de tratamiento adecuado. La única forma de lograr la verdadera RG, es obteniendo la posición estabilizada mandibular, para lo cual será necesario desprogramar la neuromusculatura de su posición propioceptiva. Para ello interpondremos un elemento que separe por un tiempo los dientes de su oclusión habitual y se rompa así la programación de la neuromusculatura a la posición mandibular dictada por los dientes.
Diversos métodos se han empleado con este fin। Nuestra preferencia es la utilización de un plano o férula de deprogramación, de preferencia en el maxilar superior, que por reproducir artificialmente las características de una oclusión funcional mutuamente protegida, ha sido denominado también Plano orgánico

En este plano de cobertura total perseguimos lograr puntos de contacto bilaterales, simultáneos e igual intensidad de las cúspides de soporte, de cada una de las piezas dentarias .antagonistas (al menos un punto de contacto por diente), como también una guía incisiva y canina lo más armónica posible. Para ello estas guías deberán tener una altura e inclinación que produzca una separación inmediata y progresiva de las piezas posteriores en todos los movimientos excéntricos, que llegue a un máximo de 2 a 3 mm. en el extremo del movimiento. Estas guías deben ser completamente lisas y sin ninguna irregularidad que guíe o desvíe la mandíbula en sus excursiones. Es importante recalcar también que en los sucesivos controles del plano, buscamos mantener una superficie absolutamente lisa, sin huellas o improntas que puedan programar la posición mandibular. El objetivo, como es de suponer, es producir una total deprogramación de la neuromusculatura para lograr la posición condilar más asentada y con ello la verdadera posición mandibular, punto de partida de cualquier rehabilitación oclusal como también de un tratamiento ortodóncico quirúrgico.
No tardará mucho en constatar quien recién se inicia en estos procedimientos clínicos, la enorme frecuencia con que se presenta la discrepancia entre OC y AC. Inclusive podemos decir que la coincidencia entre OC y AC es un hallazgo raro. Lo importante sin embargo, es la magnitud de esta discrepancia porque como veremos, existe un rango de discrepancia a la cual en general podemos adaptarnos en buena forma sin caer en patología. Sin embargo, son innumerables los casos que sin síntomas ni signos presentan discrepancias tan importantes como para cambiar completamente el diagnóstico y plan de tratamiento.
En el fondo lo que buscamos es la Estabilización Mandibular mediante el tripodismo dado por la posición disco condilar asentada en ambas articulaciones por un lado y la oclusión por otro, en este caso una oclusión artificial mente obtenida a través del plano. Este tripoidismo entre oclusión y articulación como ya explicáramos, es uno de los aspectos que consideramos clave para la estabilidad del resultado y en su ausencia, una de las causas más frecuentes de recidiva.
Otro aspecto que nos parece fundamental dentro de los análisis previos al diagnóstico ortodóncico y muy especialmente previo a la instalación del plano, es efectuar un acucioso estudio articular.
Aunque no sea tema de este capítulo es necesario decir que nuestro enfoque del paciente con dísfunción o patología articular ya instalada, será completamente diferente.


Conversióन Cefalometrica

Cuando los arcos dentarios ocluyen en máxima intercuspidación (MIC) y los cóndilos en la cavidad glonoidea se encuentran desubicados de suposición ideal de relación céntrica (RC), las telerradiografías con fines de diagnóstico arrojarán datos con variables que podrían incidir desfavorablemente en la planificación de movimientos ortodóncicos. Movimientos tendientes a lograr que la oclusión céntrica o habitual (OC - OH) sea coincidente con la relación céntrica gnatológica. Los ortodoncistas que trabajan con la premisa: OC=RC frecuentemente deberán transformar los calcos cefalométricos standard (en máxima intercuspidación) en calcos donde el maxilar inferior se encuentre en relación céntrica. La técnica de conversión cefalométrica es simple, siguiendo pasos correctos, modificando los calcos iniciales con la aplicación de los hallazgos de desvíos en la ATM. Diferencias verificadas por medio de los modelos de estudio montados en relación céntrica en articuladores semiajustables del tipo arcón que posean indicadores para registros de posición condilar (CPI) (AU)

sábado, 17 de enero de 2009

Clase III


Tratamiento compensatorio de la clase III
en ortodoncia fija.

Introducción
Realizando una breve reseña histórica acerca del arco utilitario ideado por Ricketts1, no debemos olvidar que no fue ideado para realizar protrusión. Ricketts, tras observar que durante el cierre rápido de espacios en casos tratados con extracciones, los premolares y molares se intruían y el canino se inclinaba excesivamente hacia distal, intentó compensarlo con un arco de .016" colocado por debajo de los premolares y con asas a nivel de molares y a nivel anterior. El efecto de este arco resultó ser una proinclinación de los incisivos y también un movimiento de intrusión del frente anterior.

A partir de estos resultados se fue adaptando la sección (calibre) del alambre hasta usar finalmente un arco Elgiloy (cromo-cobalto) azul de .016" x .016". Este arco presentaba un escalón a mesial del molar y un escalón anterior a distal del incisivo lateral. Se indicaba exclusivamente en casos en los que estaba indicada la retrusión del frente anterior (casos con extracciones) pero por su efecto a nivel del frente anterior, se puso de manifiesto otros posibles usos de este arco como: ganar longitud de arcada, tratamiento de la Clase II, 1; tratamiento de la Clase II, 2 y tratamiento de la mordida cruzada anterior. Teniendo en cuenta su gran utilidad se le dio el nombre de arco utilitario.
  1. Diagnóstico y pronóstico
    Los casos en los que está indicado camuflar o compensar
    la Clase III son2,3:
    – Clase III dental con Clase I o Clase III esquelética leve.
    – Clase III funcional con deslizamiento anterior oanterior y lateral de la mandíbula.
    – Clase III con hipoplasia del maxilar superior perocon tamaño y posición mandibular normal.
    – Anomalía que afecte sólo un plano (sagital) sin afectación del plano vertical (paciente braquifacial o dólicofacial) y sin afectación del plano transversal (asimetrías).
    – Caracteres faciales secundarios estéticos favorables: evaluación de la frente, nariz, ángulo nasolabial y mentón.

También son más favorables para el tratamiento de compensación los casos que presentan:

– Apiñamientos en el maxilar superior (especialmenteen el sector incisivo).
– Retroinclinación (torque negativo) de los incisivos superiores.
– Sin apiñamiento en los incisivos inferiores o presencia de diastemas en estos dientes.
– Proinclinación (torque positivo) de los incisivos superiores.
– No presente mordida cruzada posterior.
– Simetría de las arcadas dentales y de la relación intermaxilar.
– Mordida profunda anterior.

Por el contrario son factores negativos:

– Respiración bucal.
– Deglución atípica.
– Posición adelantada lingual.
– Amígdalas hipertróficas.
– Presencia de adenoides.

Estos factores afectarán no sólo a la corrección sino también a la estabilidad post-tratamiento por lo que se deben estudiar las causas e indicar la reeducación del paciente.
Antes de realizar la protrusión del frente anterior superior se debe evaluar el espesor de la encía vestibular superior. Si es de biotipo fino, nos limita el tratamiento de protrusión. También condiciona el tratamiento de protrusión el espesor de la cortical vestibular (raíces palpables), la presencia de bolsas periodontales y la recesión vestibular de las encías.
Mecánica de tratamiento
El tratamiento de compensación consiste básicamente en realizar protrusión del frente superior y/o tracción anterior superior (ortodóncica u ortopédica). En casos de mordida profunda anterior resultan muy útiles los build-ups molares para facilitar la corrección y evitar la sobrecarga de fuerza oclusal sobre los incisivos. A continuación realizaremos una comparación entre el arco
de utilitario de protrusión, la tracción anterior con brazos de fuerza, y el arco utilitario modificado para tracción anterior (AUTA) propuesto por el Dr. Echarri4,5.

Arco utilitario de protrusión

El arco utilitario de protrusión se realiza con alambre de .016" x .016" de cromo-cobalto azul o de cromoníquel. Este arco presenta una sección incisiva a nivel de los surcos (slots) de los bracotes de los cuatro incisivos. A continuación se realiza un doblez de 100-110º hacia gingival y otro doblez con el mismo ángulo hacia distal para conformar un escalón gingival de 4 mm. Este escalón no debe ser perpendicular para facilitar la activación como se explicará más adelante. A nivel del tubo del primer molar (segundo molar temporario en casos de dentición mixta temprana) se realiza un escalón perpendicular también de 4 mm para permitir que el arco entre en este tubo. Paraque el arco utilitario tenga una acción de protrusión, este doblez se debe realizar 2 mm más distal que el extremo mesial del tubo del molar. De este forma cuando el arco entra en los tubos molares quedará separado de los brackets de incisivos en 2 mm y al ligarlo provocará en el movimiento vestibular de estos dientes.

La parte del arco que entra en el tubo molar se activará con 10º de tip-back de forma que al introducir el arco en los tubos molares, la sección incisiva del mismo se desplazará hacia gingival quedando a nivel del margen gingival. Debido a la inclinación de los molares y la inclinación de cementado de los tubos molares, el arco podría quedar desnivelado a nivel anterior. Esto se
debe compensar a nivel del tip-back del arco para evitar que provoque una inclinación de los incisivos. Se comprueba con el arco utilitario en posición en boca.
Se deberá incorporar 10º de toe-in en el sector molar

Si a nivel de los incisivos se observan apiñamientos podemos incorporar en el arco asas en "T" para poder ligar el arco dentro del slot de los brackets de los 4 incisivos. Se pueden realizar de 0 a 3 asas en "T" dependiendo del grado de apiñamiento.

También es importante controlar el torque del arco utilitario a nivel del incisivo lateral y del molar para evitar que la parte libre del arco utilitario pueda provocar lesiones en los tejidos blandos gingivales o yugales. El arco utilitario de protrusión provoca aumento del overjet, aumento del torque pero con disminución del overbite.

La activación del arco utilitario para intrusión se realiza con el alicate de 3 puntas o de media caña, a nivel de la parte más anterior del sector lateral del arco. La activación del arco utilitario para protrusión de incisivos se puede realizar con el alicate de ramas planas en los ángulos del escalón mesial o con el alicate de 3 puntas o de media caña como en el escalón mesial.
A nivel de molar podemos activar el arco utilitario para modificar el torque, la inclinación y/o la rotación molar.

Tracción anterior con brazos de fuerza ("Power Arms")
La tracción anterior se puede realizar a través de un brazo de fuerza ("power arm") hasta una máscara facial o una mentonera. De esta forma la dirección de la fuerza se realiza hacia abajo y adelante. Se deben utilizar elásticos medium de 3,5 onzas ya que se busca un efecto ortodóncico sobre los incisivos y no una acción ortopédica sobre el maxilar superior.

La acción de la tracción anterior realizada con brazos de fuerza provoca aumento de overjet, aumento de overbite, y disminución del torque.

Modificación del arco utilitario para tracción anterior (AUTA)
El autor4,5 ha realizado una modificación del arco utilitario agregando asas en "L" para tracción anterior a nivel del escalón mesial del arco "L" en la parte anterior del arco.

Este arco está también confeccionado con alambre .016" x .016" de cromo níquel o de cromo cobalto azul. A nivel distal del incisivo lateral sube 7 mm para realizar el asa en "L", y continúa a nivel de los márgenes gingivales de caninos y premolares. Este segmento del arco debe llegar hasta 2 mm más distal que el extremo mesial del tubo molar. Luego se hace un escalón oclusal de 4 mm con un ángulo de 90º para que el arco pueda ser introducido en el tubo. Se incorporan 10º de tip-back, pero al igual que el arco utilitario normal se debe nivelar a nivel incisivo. También se incorporan 10º de toe-in. Se recomienda también realizar un doblez distal para evitar las molestias que se podrían ocasionar si el arco se sale del tubo molar.

Utilizando el arco utilitario modificado para tracción anterior (AUTA) se combinan ambos efectos del arco utilitario de protrusión y de la tracción anterior con brazo de fuerza: aumento efectivo del overjet pero sin modificar el overbite ni el torque.La tracción anterior se realiza por la noche y 2 horas diurnas con elásticos 3½ onzas (medium) y 3/16" desde el asa en "L" hasta la mentonera inversa o hasta la máscara facial dependiendo de que esté indicado o no un efecto de control de crecimiento sobre la mandíbula.

Durante el día actúa únicamente el arco utilitario de protrusión y al usar los elásticos actúa la tracción anterior con brazos de fuerza.
El control del torque y del overbite se realiza mediante la cantidad de horas que se indica el uso de elásticos y la activación del arco utilitario. Especialmente en los casos en que se active la intrusión o la protrusión de una forma excesiva puede presentarse un efecto colateral a nivel del molar: la distoinclinación y/o distalización del primer molar, sobre todo si no ha erupcionado el segundo molar. Para compensar este efecto se pueden cementar las bandas en los segundos molares temporarios (en casos de dentición mixta temprana) o aumentar el anclaje molar con un botón de Nance, con una barra transpalatina de Goshgarian, o con un arco seccional de anclaje.

En casos de sobremordida se indica la colocación de build-ups molares o de una placa o férula inferior de clase III.